Con el paso de los años, en el desarrollo de mi ejercicio profesional en esta Asociación, atendiendo al colectivo de discapacitados, muchos de ellos afectados de enfermedades importantes, con graves alteraciones físicas y mentales, nos acostumbramos a ver, tratar y actuar sobre los problemas más agudos, urgentes o que puedan tener mayor trascendencia a corto plazo. Y solemos achacar a la situación personal del paciente, a su enfermedad, a los síntomas derivados de ésta, a problemas derivados de la institucionalización, etc., otros muchos que surgen, que pueden ser fáciles de resolver o bien que se deben tener en cuenta para evitar complicaciones mayores, a medio y largo plazo, a veces bastante graves por la sintomatología, enfermedades que pueden ocasionar y por el mal pronóstico que suelen tener.
Especialmente voy a tratar un problema muy frecuente en relación con la epilepsia y su tratamiento. La mayoría de las veces no pasa desapercibida, pero sí podemos desconocer u olvidar la etiología de dichas patologías.
Para quien lo desconozca la epilepsia es una enfermedad que afecta, según las estimaciones actuales, a unos 50 millones de personas en todo el mundo y vaya o no asociada a otras patologías, las personas que la padecen sufren ciertas limitaciones que les impiden llevar una vida totalmente normal, precisando el uso de fármacos antiepilépticos, generalmente combinación de más de uno, para que resulten más eficaces.
La epilepsia se caracteriza por una hiperexcitabilidad neuronal patológica, y la eficacia de los fármacos antiepilépticos consiste en modular dicha hiperexcitabilidad, actuando no sólo de forma selectiva sino también sobre redes de neuronas normales, desplegando toxicidad como efecto secundario, que varía según el tipo de epilepsia, el tipo de fármaco usado y las características de la persona que la padece. 
Los fármacos antiepilépticos, formados por un grupo bastante amplio de sustancias, ya sean los antiguos o los de nueva generación (sobre todo el ácido valproico, carbamazepina, oxcarbazepina y fenobarbital), modulan bajo distintos mecanismos de acción los canales de sodio, de calcio, actúan en el metabolismo del hierro, y provocan un déficit de vitamina D entre otros, de forma que regulan la excitabilidad neuronal, pero a la vez, como todos los fármacos, tienen efectos secundarios.
Todos estos efectos, nos pueden ocasionar graves problemas, no sólo por el gran número de residentes epilépticos que tenemos en nuestra Asociación y que hay fuera de ella, sino porque también estos fármacos se usan para otras indicaciones como las enfermedades conductuales, neuropáticas, cefalea crónica, etc., surgiendo una amenaza para muchas personas, usualmente no reconocidas y tratadas.
Cuando se tratan pacientes durante un tiempo prolongado con estos fármacos (no olvidemos que el tratamiento a veces es de por vida o muy duradero), a pesar de estar controlados clínicamente, de que se le realicen controles analíticos y se monitoricen los niveles, y todos los resultados sean normales, podemos apreciar que de forma bastante frecuente y continuada aparecen en los controles analíticos, niveles bajos de hierro, sodio, calcio ,fosfato, vitamina D y otras sustancias, que si están como valores aislados, no se le suele dar importancia.
Si se insiste o persisten estos valores anómalos o se acompañan de otras alteraciones analíticas, generalmente se achacan a una dieta no equilibrada, con carencias de algunos alimentos, bien debido a las características de los residentes, problemas de salud (trastornos de mala oclusión dental, problemas en la deglución, problemas digestivos, de movilidad, con lo cual la ingesta de comida es menor, a cuadros de agitación, inapetencia, etc.) y otros trastornos.
Esto es un error. Es verdad que todos los problemas citados anteriormente influyen y pueden causar esas carencias de sustancias, pero nunca debemos olvidar que son personas más predispuestas y con mayor riesgo debido a la toma de su medicación.
Hace unos años tuvimos la oportunidad de realizar en nuestra residencia, densitometrías de la mano, a los acogidos mayores de 40 años, comprobando que un porcentaje muy alto de éstos, presentaba osteopenia u osteoporosis; tras esta prueba y con resultados analíticos con valores de hipocalcemia, fuimos investigando el metabolismo de acción de los fármacos que tomaban los pacientes y se correspondían todos los déficits mencionados anteriormente con los medicamentos que tomaban.
Muchas de estas carencias mencionadas, son fáciles de resolver y sólo se necesita actuar siguiendo unas pautas:
- Cuando se realiza el menú residencial, además de tener en cuenta todas las indicaciones para que la nutrición sea adecuada y variada, deberemos de aumentar los alimentos ricos en hierro, calcio, sodio, etc.
- Controlar bien la ingesta hídrica diaria. Si es necesario, hacerla de forma individual para los pacientes que así lo precisen.
- Salidas al exterior para que puedan tomar el sol y no se tenga carencia de vitamina D, siempre con las precauciones debidas, según casos y teniendo en consideración otros fármacos que tengan pautados.
- No obstante, estas medidas a veces no son suficientes, por lo que tenemos que aportar un suplemento oral de la sustancia deficitaria de forma que no se agrave la situación y se pueda convertir en un grave problema. (Aporte de calcio, vitaminas D, preparados de hierro, etc.).
Especialmente importante es vigilar las anemias ferropénicas, hay que tener en cuenta que además de los síntomas normales de palpitaciones, cefaleas, mareos, debilidad etc., en algunos niños y más si tienen problemas neurológicos asociados puede ocasionar un síndrome de piernas inquietas a consecuencia de que el sistema nervioso central no dispone de hierro, siendo éste una situación que puede desencadenar inestabilidad, caídas fortuitas y otras incidencias.
La osteoporosis, causada por niveles bajos de calcio y vitamina D, también favorecida por otros factores como el sedentarismo y los problemas osteomusculares que la mayoría de los residentes tienen debido a su patología, da lugar a un alto porcentaje de caídas y de fracturas con los problemas que ello conlleva de comorbilidad neurológica, disminución de movilidad, pérdida de masa muscular, sedentarismo, etc.
Se han realizado estudios y se producen más caídas, con fracturas o lesiones importantes por la osteopenia u osteoporosis que tienen los pacientes que por las caídas durante una crisis epiléptica, tan temida por todos nosotros.
A veces, a pesar de utilizar todas las medidas anteriores, no se soluciona la disminución de dichas sustancias en el organismo y hay que plantearse ajustar la dosis del fármaco bajando de forma progresiva o bien, si no da resultado, intentar sustituir por otro que no provoque esos efectos secundarios y controle las crisis comiciales.
Por último es muy importante tenerlo en cuenta porque cada vez se están usando más los nuevos antiepilépticos en psicogeriatría.
Éstos antiepilépticos pueden constituir una alternativa en el tratamiento de determinados síntomas psiquiátricos en pacientes de edad avanzada. Estos fármacos presentan menos efectos adversos e interacciones. Las indicaciones psiquiátricas más aceptadas para los antiepilépticos se encuadran en los trastornos afectivos y los trastornos de personalidad. Una aplicación clínica potencial es en los síntomas conductuales y psicológicos de la enfermedad de Alzheimer y otras demencias, por su alta prevalencia y escasez de opciones terapéuticas, pero los efectos secundarios pueden agravarse al ser personas de edad más avanzada.
Como conclusión, sólo destacar que una situación clínica tan sencilla y fácil de solucionar o, al menos de paliar, hay que tenerla en cuenta, sobre todo los profesionales que no trabajen de forma habitual con estos pacientes, ni estén muy familiarizados con este tipo de medicamentos; o bien, los familiares de personas que tomen fármacos antiepilépticos, porque como todos los tratamientos , su uso es importante y a veces imprescindible, aunque tenga efectos secundarios, pero nunca olvidar que al menos algunas de estas carencias las podemos tratar con resultados satisfactorios.
Rosalía Reyes Morillas.
Médico Asociación San José.
BIBLIOGRAFÍA:
http://www.boletinfarmacologia.hc.edu.uy/index.php?option=com_content&task=view&id=155&Itemid=66
www.ses.org.es/docs/guias-spi.pdf
www.mapfre.es/salud/es/cinformativo/epilepsia-nutricion.shtml
www.neurologia.com/pdf/Web/4201/u010042.pdf
http://www.alceepilepsia.org/wp-content/uploads/2015/12/ALCE-conferencia-DR.-Herranz.pdf
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